Gezondheidszorg: helpt een kosten-batenanalyse?

“Als we voorbij gaan aan de waarden die onder gekozen oplossingen liggen, dan hebben die kosteneffectiviteitsanalyses weinig nut. Je ziet ze dan ook vaak in de la verdwijnen. Er wordt veel naar gevraagd en weinig mee gedaan”, aldus de nieuwe hoogleraar Health Technology Assessment. Als alternatief stelt hij interactieve besluitvorming voor, waarbij alle relevante partijen meepraten en meedenken. In zo’n benadering krijgt de medische ethiek een veel sterkere plaats. “Je ziet op allerlei terreinen dat beleidsmakers zoeken naar een breder draagvlak. Dat kan met een meervoudig perspectief.”

Rationaliteit is niet zo groot
Van der Wilt is de eerste Nederlandse hoogleraar Health Technology Assessment die de interactieve benadering wil toepassen op medische vraagstukken. Het voorstel om prenatale diagnostiek voor álle zwangeren open te stellen (en niet alleen voor de 36- plussers) schreeuwt naar zijn mening om een bespreking met alle partijen. “En als we met zijn allen besluiten dat de kosten van de gezondheidszorg niet meer mogen stijgen, dan moeten we bij de invoering van nieuwe medicijnen en technologieën óók de vraag gaan stellen: als we dit invoeren, wat moeten we dan elders laten. Aan die vraag gaat Health Technology Assessment tot nu toe volledig voorbij. Dan gaat het om een dure kankerbehandeling versus liefdevolle Alzheimerzorg. Dergelijke vragen moeten we leren oplossen.”

Van der Wilt haalt een ander voorbeeld aan: “Als lid van de commissie Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad heb ik meegewerkt aan een evaluatie van het longtransplantatieprogramma in Groningen. Na zorgvuldige analyse van de kosten, risico’s en opbrengsten hebben we aan het departement gerapporteerd dat het transplanteren van longen toch eigenlijk niet zo’n goed idee was. Te duur voor de gezondheidsbaten. Denk je dat het programma is gestaakt? Nee! Dan komen ineens allerlei andere argumenten op tafel die veel minder goed in geld te vatten zijn. Prestige, de waarde van een jaar overleven, en het ‘stel dat je het zelf overkomt’.”

De rationaliteit in de besluitvorming is niet zo groot, vindt hij. Van der Wilt kan geen voorbeelden verzinnen van HTA-onderzoek dat het beleid heeft veranderd. “Zelfs minister Borst, die extreem pro-HTA was, is het niet gelukt. Zij had grote ambities en probeerde om te beginnen mebeverine  af te schaffen, een middeltje tegen het vage prikkelbaredarmsyndroom: het werkte namelijk niet beter dan een placebo. Voor de rechter heeft ze bakzeil moeten halen. De rechter oordeelde dat de belangen van artsen, patiënten en fabrikant zwaarder wogen dan die van de minister.”

Kosten en waarde
Van der Wilt: “Wat mij voor ogen staat is dat we de discussie die nu ontstaat ná het advies om iets te doen of te laten, gaan voeren als onderdeel van de besluitvorming. Probeer vervolgens een leerproces te organiseren zodat partijen meer begrip kunnen krijgen voor elkaars perspectieven en bewuster worden van het eigen denkkader. Dat is een volstrekt andere benadering dan de kosteneffectiviteitsanalyse.”

In zijn oratie behandelt Van der Wilt uitvoerig de discussie over het Cochleair Implantaat, een geavanceerd gehoorapparaat voor volledig doven. Het apparaat zet geluidsgolven om in elektrische pulsjes die worden overgebracht op het slakkenhuis. Het brein interpreteert dit als geluid. “Er zijn stapels kosten-batenanalyses die laten zien dat het aanbrengen van zo’n apparaatje de investering waard is. Toch bleef er in de dovengemeenschap fors protest tegen. Wat artsen een prachtige technologische oplossing voor een defect vonden, zagen de doven als afwijzing. Doofheid is in hun ogen geen te repareren defect, maar een gegeven in een volwaardig leven. Onder de controverse over het implantaat bleek een meningsverschil te liggen over de waarde van gebarentaal. Die is lang afgedaan als onvolwaardig en verwerpelijk. Op doveninstituten was gebaren verboden, kinderen moesten op hun handen zitten om het te verhinderen.

Inmiddels staat vast dat gebarentaal een volwaardige taal is die dezelfde mate van abstractie bezit als gesproken talen en dat het bovendien voor de doven de beste eerste taal is: een voorwaarde voor het goed leren van gesproken taal. In Zweden is – op basis van interactieve besluitvorming – bedacht dat horende ouders een gebarentaalcursus moeten volgen als ze een cochleair implantaat willen voor hun dove kind. Daarmee is het behoud van de taal en dovencultuur geregeld. Een prachtige uitkomst.”





(Dit artikel werd overgenomen van de Wetenschapsredactie van de Radboud Universiteit Nijmegen).