Niet elke specialist hoeft gepromoveerd te zijn
Het artsenvak is gebaat bij meer diversiteit
Tegelijkertijd zullen de meeste medisch specialisten volmondig toegeven dat excellente studieprestaties of een proefschrift vol ‘high-impact’ artikelen geen garanties zijn voor ‘goed dokterschap’. Maar waarom blijven we in de tussentijd jonge dokters met cum laudes en afgeronde promotieboekjes dan toch zo vanzelfsprekend belonen met medisch specialistische opleidingsplekken? Is het niet tijd om anders te gaan selecteren aan de specialistenpoort, zodat er in de vervolgopleidingen meer ruimte ontstaat voor professionele diversiteit?
Erkenning van een probleem
Voor verandering van een bestaand systeem, in dit geval het selectiesysteem van medisch specialisten, is een aantal stappen cruciaal. Allereerst moet er een probleem zijn dat wordt herkend en erkend. In de ideale situatie is er al bewijs dat het bestaande systeem disfunctioneert en een alternatief systeem beter – of op zijn minst even goed – functioneert. Daarnaast moet het klimaat rijp zijn om een nieuw systeem te verwelkomen. Tot slot moet er een prikkel zijn om te willen veranderen: wat levert het de betrokken partijen op en wat valt er te verliezen?
Laten we beginnen met de eerste stap: wordt het als problematisch ervaren dat we onze toekomstige medisch specialisten veelal op basis van cum laudes en promotieboekjes selecteren? Dat hangt er maar net van af aan wie je het vraagt. Als je luistert naar de meningen van coassistenten en arts-assistenten die nog niet in opleiding zijn, of de resultaten van enquêtes bestudeert, dan kom je waarschijnlijk tot de conclusie dat deze manier van selecteren leidt tot een perverse ‘promotieprikkel’. Formeel is een doctorstitel dan wellicht geen vereiste voor een opleidingsplaats, de facto is dit vaak wel zo.
“Als je niet gepromoveerd bent wordt je sollicitatiebrief niet van de stapel gepakt. “
Dit wordt in de hand gespeeld door een gebrek aan transparantie over criteria om in opleiding te komen. Zolang die criteria niet open en eerlijk op papier of op een website staan zullen veel basisartsen, ongeacht hun verdere competenties en toekomstplannen, om strategische overwegingen voor een promotietraject kiezen. Niet alleen leidt dat ertoe dat studenten promoveren terwijl ze zich misschien wel veel liever met andere professionele activiteiten bezighouden, het creëert bovendien voor de hele groep van promovendi een schaarste wat betreft geld, tijd en begeleiding, met het risico dat de wetenschappelijke kwaliteit van het promotieonderzoek dat verricht wordt afneemt.
Dat die schaarste reëel is bewijst de forse toename van het aantal promovendi in de afgelopen jaren: sinds 1990 is het aantal gepromoveerde artsen verdrievoudigd. En dat niet alle promovendi even blij zijn met hun strategische keuze of de manier waarop het promotietraject is ingericht zien we terug in het feit dat een kwart van hen vroegtijdig stopt of kampt met burn-out klachten.
Maar als je aan opleiders of artsen die wel in opleiding zijn tot medisch specialist vraagt naar de meerwaarde van een doctorstitel krijg je waarschijnlijk een heel ander antwoord. Hoewel de meeste medisch specialisten inzien dat cum laudes en afgeronde promotieboekjes geen garantie voor succes zijn, zullen ze toch nog steeds vooral de meerwaarde ervan benadrukken.
Want natuurlijk zijn promotietrajecten, mits goed begeleid, in vele opzichten leerzaam. Behalve dat je allerlei wetenschappelijke vaardigheden ontwikkelt leer je ook samenwerken, communiceren, voor jezelf opkomen, doorzetten, plannen, onderhandelen, enzovoort. En die vaardigheden kunnen vervolgens weer goed van pas komen in een opleiding tot medisch specialist. Zeker nu we in een tijd leven waarin er van dokters meer dan alleen medische expertise wordt verwacht. Daarnaast is de selectie op basis van afgeronde proefschriften voor opleiders ook buitengewoon praktisch.
Een doctorstitel is, net als een cum laude, een meetbare prestatie. Daarmee hebben opleiders een ‘objectief’ criterium in handen om een eerste schifting te maken uit meestal een veelheid aan kandidaten. Selecteren op basis van andere profielen of competenties in plaats van alleen wetenschappelijke merites is ingewikkeld en consensus over de beste aanpak bestaat (nog) niet. Waarom zou je immers een meetbaar criterium loslaten en inruilen voor moeilijk vast te pakken zaken als competenties, als je niet zeker weet of je daarmee wel goede medische specialisten vangt?
“Waarom zou je immers een meetbaar criterium loslaten?”
Toch zijn er al wel degelijk voorbeelden binnen de medische wereld voorhanden die illustreren dat er een veranderproces gaande is van een cijfermatige selectie naar een meer holistische aanpak.
Veranderen kan
In de wetenschap is er sinds enkele jaren veel kritiek over het beoordelen van onderzoekers vooral op basis van hun publicaties en de impact factoren van de tijdschriften waarin ze publiceren. Langzaam maar zeker is het steeds geaccepteerder om te stellen dat wetenschappelijke kwaliteit moeilijk grijpbaar is en zich niet laat reduceren tot een paar getallen. Het Science in Transition-initiatief, mede gestart vanuit het UMC Utrecht, pleit nu voor een beoordeling van onderzoekers gericht op het vergroten van diversiteit.
In het UMC Utrecht wordt daarom sinds kort bij de benoeming van hoogleraren en universitair hoofddocenten niet meer om een cv en publicatielijst gevraagd, maar om een portfolio waarin onderzoekers hun activiteiten op vijf domeinen moeten omschrijven. Natuurlijk op het vlak van wetenschap, maar ook kliniek, onderwijs, innovatie en leiderschap. Daarnaast krijgen aanstaand hoogleraren in het UMC Utrecht een assessment met ruime aandacht voor leiderschapsvaardigheden. Het selecteren op diversiteit kan dus wel degelijk, maar het is arbeidsintensief en het vergt een inhoudelijk oordeel dat beargumenteerd moet worden en dat niet altijd even makkelijk samengevat kan worden in objectief meetbare prestaties.
Sinds begin 2017 is ook de numerus fixus voor de geneeskundestudie helemaal afgeschaft en nemen alle Nederlandse geneeskundefaculteiten hun toekomstige studenten aan op basis van een decentrale selectieprocedure. Dat betekent dat er niet langer alleen maar naar de eindexamencijfers wordt gekeken, maar ook geselecteerd wordt op persoonlijkheidskenmerken en motivatie van aspirant geneeskundestudenten. Lang niet iedereen is even blij met deze omslag van loten naar selectie aan de poort en echt hard bewijs dat de decentrale selectie ‘betere dokters’ oplevert ontbreekt.
Toch zijn we overgestapt omdat de vertaalslag van hoge eindexamencijfers naar ‘goed dokterschap’ ook discutabel was. Puur cijfermatige beoordeling van talent bleek niet houdbaar, bij het inschatten van iemands (toekomstige) competenties komt meer kijken.
Discipline-overstijgende competenties doen ertoe
Deze verandervoorbeelden van selecteren en beoordelen op diversiteit komen niet uit de lucht vallen. Erkenning van en consensus over de competenties van dokters is in de afgelopen jaren sterk toegenomen. De geneeskundeopleiding is flink gemoderniseerd en heeft hierin het CanMEDS competentiemodel als leidraad gebruikt.
In een alsmaar dynamischer en complexer zorgstelsel zijn we patiënten steeds meer gaan zien ‘als partners’. Dat betekent dat competenties zoals communiceren, leiderschap en samenwerken, naast medisch vakmanschap, niet meer weg te denken zijn. Studenten en arts-assistenten staan steeds meer ‘aan het roer van hun eigen opleiding’ en kunnen, door middel van een keuzemenu aan vakken en stages, deze competenties, en de daarmee samenhangende persoonlijke ontwikkeling, steeds meer zelf vormgeven.
In 2015 heeft een team van Nederlandse AIOS en opleidingsexperts de CanMEDS in een modern jasje gestoken (‘CanBetter’). Ze bedachten vier thema’s die goed aansluiten bij de dagelijkse praktijk, zodat deze als kapstok of ‘competentiepiramide’ konden dienen voor het ontwikkelen van vaardigheden en expertise. Die vier CanBetter thema’s zijn kwetsbare ouderen, kwaliteit en patiëntveiligheid, medisch leiderschap en doelmatigheid. Alle arts-assistenten doen basiskennis op over alle discipline-overstijgende thema’s (de onderste laag van de piramide), maar alleen een deel van hen klimt door naar de top van de piramide en wordt een expert in een van de vier thema’s. Niet alleen heeft het CanBetter project de potentie om de integratie van de competenties te verbeteren, het creëert bovendien mogelijkheden voor arts-assistenten om een eigen, ‘op maat gemaakt’ pad in hun opleiding uit te stippelen.
“Het is de hoogste tijd dat alle medische vervolgopleidingen hun promotiefocus inruilen voor een bredere visie gericht op diversiteit.”
Kortom, het denkwerk voor een alternatief selectie- en opleidingssysteem voor medisch specialisten is al gedaan. Opleiders hebben een doordachte competentiepiramide tot hun beschikking om aspirant-specialisten mee te selecteren en op te leiden. Maar gebeurt dat ook? Veel medisch specialistische opleidingen hebben enthousiast gereageerd op het CanBetter initiatief en hebben de thema’s inmiddels geïncorporeerd in hun nieuwe opleidingsplannen. Maar het blijft tot op heden de minderheid die deze diversiteit en individualisering ook echt doorvoert tot in de sollicitatiegesprekken voor hun aspirant specialisten.
Als opleiders aspirant specialisten eerst en vooral blijven beoordelen op het hebben van een doctorstitel dan geven zij arts-assistenten voor start van hun opleiding eigenlijk helemaal geen vrije keuze tussen promoveren of profileren. Dat sluit bovendien niet aan bij de diversiteit en individualisering die we, onder andere met de CanBetter thema’s, beogen te creëren onder arts-assistenten in de vervolgopleiding. Moet promoveren niet gewoon opgenomen worden in het CanBetter initiatief als een discipline-overstijgend thema waar de arts-assistent zelf bewust voor kan kiezen?
In één discipline zijn ze inmiddels al wel zo ver dat wetenschap één van meerdere profielen is waarop geselecteerd wordt: bij de kindergeneeskunde. In dit specialisme is al tijdens het sollicitatiegesprek oog voor professionele diversiteit. In hun nieuwe opleidingsplan ‘Toekomstbestendige Opleiding Pediatrie’ 2020 (TOP2020) is het doel om arts-assistenten met verschillende kwaliteiten en eigenschappen aan te nemen, zodat de opleiding daadwerkelijk met diverse profielen ingericht kan worden.
Behalve de profielen ‘kwaliteit en veiligheid’, ‘management en leiderschap’ en ‘onderwijs’, kunnen arts-assistent kindergeneeskunde nu ook zelf bepalen of het profiel ‘wetenschap’ bij hun talenten en ambities aansluit. Bij het profiel ‘wetenschap’ past een arts die door middel van een promotietraject verschillende – al dan niet wetenschappelijk – competenties heeft verworven, bij andere profielen ligt de nadruk op andere competenties. Op deze manier kunnen arts-assistenten hun eigen opleidingsprofiel vormgeven en kunnen zij de kennis en expertise die zij hierbinnen opdoen als team inzetten om elkaar aan te vullen.
Niet alleen creëert TOP2020 op deze manier net als de CanBetter thema’s professionele diversiteit in de opleiding, het vormt, door dokters met verschillende profielen evenredig te belonen, bovendien een goede stap om de prikkel om ‘te promoveren voor een opleidingsplaats’ terug te dringen.
Met meer diversiteit valt er ook wat te kiezen
De roep om diversiteit in de specialistenselectie zal niet meer weggaan. Er zijn inmiddels verschillende voorbeelden van verschuivingen van een cijfermatige beoordeling van kwaliteit naar een inhoudelijke selectie gericht op diversiteit. Bovendien is het denkwerk voor een alternatief selectie- en opleidingssysteem al gedaan. Dat betekent dat we toe zijn aan de laatste stap: het creëren van een prikkel om daadwerkelijk te willen veranderen.
Die prikkel ontstaat zodra opleidingen ‘punten’ kunnen scoren als zij zich aan de moderne eisen van een nieuw sollicitatiesysteem houden. Dit kan gerealiseerd worden door een instrument te ontwikkelen dat tijdens opleidingsvisitaties kan worden gebruikt om sollicitatieprocedures systematisch te beoordelen, waarna een eindbeoordeling online en openlijk beschikbaar komt voor opleiders en arts-assistenten. Er is anno 2018 veel meer transparantie en professionalisering van selectieprocedures nodig middels assessments en portfolio’s.
Voor de daadwerkelijke inrichting van de assessments en portfolio’s aan de specialistenpoort kunnen we gebruik maken van de reeds ontwikkelde TOP2020 profielen en CanBetter thema’s en de bestaande initiatieven bundelen om per specialisme een assessment gericht op diverse vaardigheden en talenten te ontwikkelen. Natuurlijk zal discussie blijven bestaan over de (on)voorspelbaarheid van ‘goed dokterschap’. Maar dat de beroepsgroep en de samenleving gebaat is bij professionele diversiteit staat buiten kijf. Het is de hoogste tijd dat alle medische vervolgopleidingen hun promotiefocus inruilen voor een bredere visie gericht op diversiteit.
Literatuurverwijzingen
Effects of medical school selection on student motivation: a PhD thesis report.
Wouters A.; Perspect Med Educ 2018;7:54-57.
Holistic review--shaping the medical profession one applicant at a time.
Witzburg RA, Sondheimer HM.; New England Journal of Medicine 2013;368:1565-1567.
The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better care.
Frank JR.; Ottawa: The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. 2005.
