Het effect van beeldende therapie meetbaar maken

Interview | door Sicco de Knecht

30 augustus 2018 | Zorgverzekeraars willen bewijs zien voor elke behandeling in het pakket, ook voor therapieën waarbij het zeer moeilijk is ze experimenteel te toetsen. Susanne Haeyen (HAN) doet onderzoek naar beeldende therapie en deed de eerste gerandomiseerde studie in Nederland. "Bij evidence based medicine zijn naast wetenschappelijke kennis ook patiëntvoorkeuren en meningen van deskundigen van belang."

“Het is in ons vakgebied de laatste jaren gebruikelijker geworden om het eigen handelen meer te verantwoorden en dit kritisch te evalueren.” Susanne Haeyen is beeldend therapeut bij GGNet en werkt tevens als hoofddocent bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Afgelopen jaar promoveerde zij op haar onderzoek dat uitgevoerd werd in samenwerking met de Radboud Universiteit, KenVak en de Open Universiteit.

Haeyen is voorzitter van de leerkring Vaktherapie van GGNet en lid van de landelijke coöperatie voor kennisontwikkeling Vaktherapieën KenVaK. In die combinatie van verschillende instellingen en zorginstanties is er de laatste jaren hard gewerkt aan het onderzoeken van de effectiviteit van beeldende therapie.

Beeldende therapie

Beeldende therapie is een van de verschillende vormen van wat vaktherapie genoemd wordt, en wordt voornamelijk toegepast bij mensen met een psychiatrische stoornis en psychosociale problematiek. Het is een behandelmethode die gericht is op het zich uitdrukken van gedachten en gevoelens op een ervaringsgerichte manier via bijvoorbeeld klei, penseel of tekenen te doen. Andere vaktherapieën zijn: dans-, drama-, muziek-, spel- en psychomotorische therapie.

“Je werkt met diverse beeldende materialen en het proces hierin en het ervaren maakt gevoelens los en geeft je inzicht in je wie je bent en waar je tegenaan loopt.” Die ervaringen geven vervolgens aanknopingspunten in de therapie om mee te werken. “Als je bijvoorbeeld duidelijk ziet dat iemand heel perfectionistisch te werk gaat dan kan dat een karaktereigenschap zijn, maar misschien ook onderdeel van het psychische probleem waar iemand mee kampt.”

Vaak is beeldende therapie onderdeel van een breder pakket aan therapieën dat mensen aangeboden wordt bij psychische klachten. “Dit soort multidisciplinaire programma’s worden vaak aangeboden aan mensen met onder meer angstklachten, traumatische ervaringen, een persoonlijkheidsstoornis of stemmingsklachten.” Het doel van de therapie kan gericht zijn op vaardigheden ontwikkelen maar ook op verwerking.”

Harde lijn van zorgverzekeraars

Momenteel valt beeldende therapie in de meeste gevallen gewoon binnen de zorgverzekering en wordt dit ook vergoed. “In tegenstelling tot wat mensen denken valt dit niet onder de alternatieve geneeswijzen of iets dergelijks,” benadrukt Haeyen, “het is al heel lang onderdeel van de geneeskundige GGZ.”

Toch dreigt daar verandering in te komen nu zorgverzekeraars, onder het mom van kostenefficiëntie, steeds meer hameren op evidence based medicine. Net als meer therapieën in de geestelijke gezondheidszorg is beeldende therapie in de loop van de jaren onderdeel geworden van het pakket. “Er is onder patiënten en behandelaars goede ervaring en daardoor een sterk geloof in de werkzaamheid van deze vorm van behandelen. Maar dat is momenteel niet meer genoeg voor zorgverzekeringen.”

Het Zorginstituut Nederland, de instantie die bepaalt of bepaalde behandelingen ook vergoed moeten worden, bracht in november 2015 een advies uit over vaktherapieën. In dit advies werd gesteld dat er in het verleden te weinig onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van deze vorm van therapie, en werd het vakgebied vijf jaar in de gelegenheid gesteld om met ‘bewijs’ te komen.

De harde lijn die zorgverzekeraars hebben gekozen in deze kwestie vinden Haeyen en haar collega’s zorgelijk. “Bij evidence based medicine zijn naast wetenschappelijke kennis ook patiëntvoorkeuren en meningen van deskundigen van belang. Nu ligt er een sterke nadruk op enkel wetenschappelijk bewijs. Een tekort aan wetenschappelijk bewijs betekent nog niet dat het niet werkt: absence of evidence is not evidence of absence”

Een goede professional is niet hetzelfde als een goede onderzoeker

Het feit dat er tot nu toe weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van beeldende therapie heeft ook een oorzaak. Vaktherapeuten worden opgeleid tot therapeut en niet tot onderzoeker en er bestaat geen langer bestaande wetenschappelijke traditie in dit vakgebied. Er is sinds vorig jaar oktober een eerste hoogleraar Vaktherapie.

“Vanuit een wetenschappelijk oogpunt is het ook te begrijpen omdat lang niet elke vorm van therapie zich gemakkelijk laat vatten in een experiment. Neem de cognitieve gedragstherapie als voorbeeld. Dat zijn protocollen die zich er relatief goed voor lenen om te vatten in een experimentele setting. Daar is dan ook wel veel onderzoek naar gedaan en dus is er een bepaalde evidentie ontstaan.”

Voor beeldende therapie is dit niet gemakkelijk, maar dat heeft het onderzoeksteam van Haeyen er niet van weerhouden het toch te onderzoeken. Alhoewel vijf jaar tijd een bijzonder korte termijn is om met bewijs voor de effectiviteit te komen – een gemiddelde promotie duurt meer dan vijf jaar – zijn Haeyen en haar team voortvarend aan de slag gegaan om te komen met gedegen wetenschappelijk onderzoek.

“Vanuit een hogeschoolpraktijk vergde dat een aanzienlijke inhaalslag op meerdere terreinen,” vertelt Haeyen die haar functie van hoofddocent aan de HAN combineert met het werk als beeldend therapeut bij GGNet. “Ervaring met dit vakgebied hebben en een goede professional zijn, is niet hetzelfde als een goede onderzoeker zijn.”

Toch is het haar in samenwerking met haar collega’s op de Radboud Universiteit en van lectoraat KenVaK gelukt om deze beide rollen te verenigen. Dit leverde vorig jaar een proefschrift op. In het proefschrift heeft Haeyen de effectiviteit van beeldende therapie in de behandeling van mensen gediagnosticeerd met een persoonlijkheidsstoornis cluster B en C op verschillende manieren onderzocht. Bijvoorbeeld door diepte-interviews met patiënten te houden en door middel van een uitgebreide gerandomiseerde trial waarin het effect van beeldende therapie werd afgezet tegen een non-interventie groep (wachtlijstgroep).

Uit de interviews met patiënten bleek onder andere dat zij deze vorm van therapie waardeerden omdat ze meer direct toegang kregen tot hun emoties en gedachten die soms ook minder bewust waren. Dit schreven ze toe aan wat het werken met beeldende materialen en het maken van beeldend werk met hen deed. Uit de gecontroleerde studie – de eerste die ooit werd uitgevoerd – bleek dat beeldende therapie de symptomen van de persoonlijkheidsstoornis cluster B/C verminderde Met name: minder impulsiviteit, onthechting, kwetsbaarheid en zelfbestraffend gedrag. en de het geestelijke gezondheid welbevinden van de patiënten verbeterde Waaronder aangename gevoelens, spontaniteit en zelfregulatie. .

Nationale onderzoeksagenda

Haeyen is ook bij lange na niet de enige die de afgelopen jaren heeft gewerkt aan het wetenschappelijk bestuderen van beeldende of een andere vorm van vaktherapie. “Op het laatste evenement voor promovendi waren wij met 25 mensen aanwezig, en dat was nog lang niet iedereen.” In reactie op het advies van het Zorginstituut Nederland is er een Nationale onderzoeksagenda voor Vaktherapie opgezet waar verschillende belanghebbenden, van patiënten tot aan zorginstellingen zich bij hebben aangesloten.

Het feit dat zoveel partijen zich achter deze agenda hebben geschaard, en er in korte tijd zo veel onderzoek van de grond is gekomen ziet zij als een teken van het belang dat er aan deze therapievormen gehecht wordt. Aan de ene kant is dit noodgedwongen geweest, maar Haeyen staat ook buiten de context van de druk vanuit het Zorginstituut achter deze ontwikkeling.

“In het begin is mij wel eens gevraagd door een collega: ‘Wat nu als je geen bewijs vindt?’. Die angst is begrijpelijk. Vanuit mijn eigen professie en ervaring heb ik daar natuurlijk wel enig vertrouwen in maar wil ik ook juist weten of het aantoonbaar werkt en zo ja, natuurlijk ook hoe het werkt.” Juist het feit dat er binnen het onderzoeksveld en in haar promotie in het bijzonder veel samenwerkingen zijn ontstaan hebben er voor gezorgd dat de kennis over beeldende therapie nu echt verrijkt is.

Onder de vlag van de Federatie voor Vaktherapeutische Beroepen (FVB) kwam afgelopen mei in de vorm van een Generieke Module Vaktherapie, een belangrijke tussentijdse rapportage uit waarin vaktherapeuten in een eenduidige taal uitleggen wat hun bijdrage is in een behandeltraject. In 2020 wordt besloten of dit onderdeel blijft van het bekostigde zorgpakket.